Załącznik nr 1 do Procedury bezpieczeństwa w okresie pandemii COVID-19
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA WYDARZENIA W ZWIĄZKU ZE STANEM EPIDEMII COVID-19 W związku z Państwa udziałem w Oleskim Festiwalu Tańca 2021, organizowanym przez Mirejski Dom Kultury w Oleśnie, prosimy o wypełnienie oświadczenia. Państwa dane będą zabezpieczone zgodnie z RODO i użyte jedynie do ochrony zdrowia publicznego. Złożenie oświadczenia o treści zawartej w I części jest warunkiem udziału w wydarzeniu. Zebrane dane będą przechowywane przez organizatora przez 14 dni. I. CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA Wedle mojej najlepszej wiedzy, ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………………………… 1. Oświadczam, że*: 1) nie jestem osobą zakażoną wirusem SARS – CoV – 2; 2) nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym. 2. Mając na uwadze bezpieczeństwo swoje i innych uczestników wydarzenia, zobowiązuję się przebywając na terenie obiektu do: 1) Zakrywania ust i nosa za pomocą maseczki; 2) Zachowania co najmniej 1,5 m odstępu od innych uczestników; 3) Przestrzegania postanowień Regulaminu Oleskiego Festiwalu Tańca Olesno 2021, organizowanego przez Miejski Dom Kultury w Oleśnie w związku z zapobieganiem rozprzestrzenianiu się koronawirusa SARS-CoV-2. ………………………………………….. (data i własnoręczny podpis)
II. CZĘŚĆ FAKULTATYWNA Jeśli Państwo zechcą mogą Państwo pozostawić swoje dane kontaktowe w celu ułatwienia służbom sanitarnym dochodzenia epidemiologicznego na wypadek wykrycia, że osoba zakażona brała udział w danym wydarzeniu: wyrażam zgodę i dobrowolnie wskazuję moje dane kontaktowe: ___________________________; zgoda może być cofnięta w każdym czasie.
………………………………………….. (data i własnoręczny podpis)
|